Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania zamówień publicznych w urzędzie Miejskim
w Łomiankach dla zamówień, których wartość jest niższa od kwoty 130 000,00 złotych 
bez podatku od towarów i usług. 

………………………..                                           Łomianki, dn…….    (pieczątka Wydziału/ Referatu  realizującego zamówienie) 

WNIOSEK o udzielenie zamówienia od wartości  powyżej  5 000,00 zł  netto 

Lp.

Nazwa przedmiotu zamówienia

Termin realizacji
zamówienia

Ilość

Wartość zamówienia netto w zł

Wartość zamówienia  brutto
 w zł

Rozeznanie rynku
Lp. | Dane adresowe potencjalnych Wykonawców | Oferowana wartość za wykonanie zamówienia netto w zł | Oferowana wartość za wykonanie zamówienia netto w zł
* w załączeniu wydruki cenników / oferty Wykonawców

Proponowany Wykonawca 
( dane teleadresowe)

Uzasadnienie wyboru Wykonawcy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Naczelnik Wydziału/Kierownik                                 Referatu realizującego zamówienie,
  podpis i pieczątka)